心房顫動(atrial fibrillation,Af)簡稱房顫,是最常見的心律失常之一,是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病,在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,如心力衰竭和動脈栓塞,嚴(yán)重威脅人民健康。 臨床上根據(jù)房顫的發(fā)作特點,將房顫分為陣發(fā)性心房顫動(心房顫動發(fā)生時間小于7h,常小于24h,可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律)、持續(xù)性心房顫動(心房顫動發(fā)生時間大于2天,多需電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)),永久性心房顫動(不可能轉(zhuǎn)為竇性心律)。
1.陣發(fā)性心房顫動患者的臨床表現(xiàn)特點
(1)男性患者多見:常無器質(zhì)性心臟病。
(2)陣發(fā)性心房顫動可頻繁發(fā)作,動態(tài)心電圖可見發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個小時不等。
(3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮,房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動。
(4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)<500ms,常有P-on-T現(xiàn)象,并誘發(fā)短陣心房顫動。
(5)激動、運(yùn)動等交感神經(jīng)興奮時可誘發(fā)心房顫動發(fā)作。
(6)年齡較輕的局灶起源性心房顫動患者心房顫動發(fā)作次數(shù)相對少。心房常不大,多數(shù)為一支肺靜脈受累。
(7)陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時,如頻率不快,可無明顯癥狀。如心率快,患者訴心悸、心慌、胸悶、氣短、心臟亂跳、煩躁、乏力等。聽診心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、快慢不一及脈短拙、多尿等。如心室率過快還可引起血壓降低甚至?xí)炟省?/div>
2.持續(xù)性及慢性心房顫動患者的臨床表現(xiàn)特點
(1)持續(xù)性(或慢性)心房顫動的癥狀與基礎(chǔ)心臟病有關(guān),也與心室率快慢有關(guān)?捎行募、氣短、胸悶、乏力,尤其在體力活動后心室率明顯增加,并可出現(xiàn)暈厥,尤其是老年患者,由于腦缺氧及迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。
(2)心律不規(guī)則:第1心音強(qiáng)弱不均、間隔不一。未經(jīng)治療的心房顫動心室率一般在80~150次/min,很少超過170次/min。心率>100次/min,稱快速性心房顫動;>180次/min稱極速性心房顫動。有脈短拙。
(3)可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎(chǔ)心臟病加重,特別是當(dāng)心室率超過150次/min時,可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。
(4)血栓形成易感性增強(qiáng),因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心房顫動持續(xù)3天以上者,心房內(nèi)即可有血栓形成。年齡大、有器質(zhì)性心臟病、左心房內(nèi)徑增大、血漿纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險因素。
1.心房顫動的治療對策
(1)主要原則:①消除易患因素;②轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律;③預(yù)防復(fù)發(fā);④控制心室率;⑤預(yù)防栓塞并發(fā)癥。
(2)3P心房顫動的治療對策
①陣發(fā)性心房顫動:發(fā)作期治療的主要目標(biāo)是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;非發(fā)作期(竇性心律時)的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少心房顫動的發(fā)作。
陣發(fā)性心房顫動在無器質(zhì)性心臟病(稱為孤立性心房顫動)時:休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用,大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮射頻消融局灶起源點以達(dá)到根治目的。
陣發(fā)性心房顫動患者在伴有心臟病時,也可采用上述原則。但是如發(fā)生了血流動力學(xué)障礙或充血性心力衰竭時,需要立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)二尖瓣或主動脈瓣狹窄伴有明顯血流動力學(xué)異常時,必須立即給予復(fù)律以防止或逆轉(zhuǎn)肺水腫的發(fā)生?蛇x擇同步直流電復(fù)律,首次電擊給予100J,第二次和以后的電擊給予200J。
如果患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,則可靜脈使用毛花苷C(西地蘭)、地高辛、β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥來控制心室率。既往主張首選洋地黃,它對休息狀態(tài)下心室率的控制有效,但對運(yùn)動時的心室率不能良好控制,起效作用慢,F(xiàn)主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫,因為它們起效快,并能較好地控制運(yùn)動時心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有一定療效。但不良反應(yīng)明顯,故已很少應(yīng)用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者占31%,但必須在嚴(yán)密監(jiān)測下應(yīng)用,它可以急性延長Q-T間期,增加近期尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的危險。索他洛爾也有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)療效。胺碘酮是目前公認(rèn)的對復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長的半衰期,后者限制了治療更改的靈活性。現(xiàn)已證實小劑量的胺碘酮(200~300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達(dá)根治可行射頻消融術(shù)。
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